事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182E9593985A5D52
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA1DDC0D7A5A30B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者係を担当した。 手術が開始し、気腹操作を行っている際に、医師より排煙機能が適切に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E9328D8A692587D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタリングの未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2066AE2F3340F986
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／7 10時頃、左被殻出血の患者の入室をとった。入室時ニカルジピン2ml／ｈとソルデム３A1000ml60ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2143B70CD441AAD6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左外傷性気胸、多発肋骨骨折、頚椎棘突起骨折にてICU入室中の患者。 人工呼吸器駆動しているが、リハビリ目的にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274815B42786A4FC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師、看護師、臨床工学技士２名で患者病室にて在宅で使用していた人工呼吸器（ＡＳＴＲＡＬ）から院内の人工呼吸器（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C00A6412DB46E1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SATモニターを前日の日勤帯まで手指に装着していたが 、夜勤帯で足指（右足第2指）へ付け替えた。翌朝のオムツ交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A1149E36B7C77F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１２部屋の内、３部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEA174932CA40E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのHRは60で設定されていたが、心電図モニターの下限アラームがHR30で設定されていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C18A2D039E05388
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深部温計のコードを誤って破棄した。
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