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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06820AC0DEF9A6A3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてNPPV装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう1名の看護師の2人で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F254C2B0A00ADDC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。SpO2モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D90B8BC17826CBD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2066AE2F3340F986
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/7 10時頃、左被殻出血の患者の入室をとった。入室時ニカルジピン2ml/hとソルデム3A1000ml60m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32EFC2F639091456
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分加湿器の温度センサーの異常があり、回路を触ると温かかったため、肌に直接触れないよう呼吸器の回路を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H391888B3849D7975
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パルスオキシメータプローブ発光部による低温熱傷の可能性
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A9CFC6E63748C9E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。医師診察にてNPPV装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう1名の看護師の2人で呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB0E4E95D0A8CE0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で間質性肺炎にて受診された患者が2番ベッドの位置でストレッチャーでSp02モニターを装着していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40BE273BB75D3C01
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時40分頃、nasal high flowの呼吸器回路交換実施する。14時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4787C4B53CA047
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路(SLE5000)の回路交換後(呼吸器ごと)、エクステンションチュー...