事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F254C2B0A00ADDC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。SpO2モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182E9593985A5D52
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32EFC2F639091456
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分加湿器の温度センサーの異常があり、回路を触ると温かかったため、肌に直接触れないよう呼吸器の回路を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48AE893A3917DDA2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者。本日14時にIC後、退院となった。着替えは自己にて行っていた。退院時、本人と家族へ退院指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5546E7825FBB4019
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリテーション介入時に、起立の際に点滴台をつかまないよう患者の右後方に点滴台を置いていたが、急に振り返り点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80A51B60460C09B9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95956F13C4E46BC6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管チューブを噛み一回換気量が投与できなかった。 低酸素からの意識消失あり。バックバルブで換気でき人工呼吸器装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD302A2E962BC807C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨塩定量検査実施前に撮像部位である腰、股関節周囲に金属などの異物を確認し検査実施した。検査後、患者からの申し出...