事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7D32E92B7A732
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TCS開始前に右前腕に24Gルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2283C87F094306C2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/24 17時30分頃、手術で使用されたL字板(アクリル製)2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49E7A100E8EEB50A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃瘻交換の準備をしている時に、交換の物品が届いてない事に気づいた。業者に確認したが、伝票を預かりその後発注する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63AEE829C8F6A680
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/15日朝9時からの手術に使用した器械の部品が、7/19朝器械を組んだ時に無いことに気付いた。探したが、発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7BC235E2359FB4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日まで使用していた心電図モニターの連携を接続したまま他患者へ接続をしたため、モニター内の情報が他患者の電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5B05E9E1959BF9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右内頚に一時ペーシング挿入後、検査台からストレッチャーへ移乗するためロールボードを使用した。患者の左側に医師1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F8414391999230F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24日から抗がん剤予定である患者。22日15時から24時間蓄尿実施していたが、23日深夜帯にてウロミニの不調あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H704E47584F29833B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの一時退床の解除忘れ。清潔ケア実施時、ナースステーションで『入床待ち』を選択し一時退床を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7089742921FF93CA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者は6/1にガザイバを初回投与している。「ガザイバ開始時よりECG、SpO2モニター装着お願いします」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C95199602320F13
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1‐〇FよりAED BOXを開けたという連絡がCE室へあった。 当事者が1‐〇Fに来棟して、看護師へ確認したと...