事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384553EA2B9679B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
31週4日の切迫早産の入院連絡あり。破水しており当日CSの可能性高く朝9時頃り臨床工学技師に報告。ベビーログ作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE273BB75D3C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時４０分頃、ｎａｓａｌ ｈｉｇｈ ｆｌｏｗの呼吸器回路交換実施する。１４時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812E6B02E40365B5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヌーナン症候群で呼吸障害と心疾患があり呼吸器管理している患児であった。造影ＣＴのがあったためブレンダーを用し酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD86477A7DA631128
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤看護師が、患者ケアの際、心電図モニターゲルがはがれ、且つ、電極線をカバーしているゴムもずれて電極線がむき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF13E43623FF7AC32
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時５０分に呼吸器指示と設定を確認するとＳＶが医師指示と設定が異なっていることを発見する。アクシスの記録上で...
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