事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F4F926329E5795
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A37CF846006920
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2143B70CD441AAD6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左外傷性気胸、多発肋骨骨折、頚椎棘突起骨折にてICU入室中の患者。 人工呼吸器駆動しているが、リハビリ目的にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A517888D1577D58
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血行動態モニターを使用している患者はICUでは心電図モニターに血行動態パラメーターを表示させることになっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AAAC9391786C4F3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTに行くためにポンプのコードを抜いていた。CTより戻った後、モニターや点滴の整理を行ったが、ポンプのコードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B70EDC518E29E99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、担当看護師が手術室へ患者を迎えに行った。手術室看護師と主治医がベッドで患者を移送しＩＣＵへ入室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313AEC8089F93E1C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF装置はバッテリを搭載していないため、電源ケーブルが抜けると装置が停止してしまう。以前、電源ケーブルを足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46FD8B26090C0892
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃、夜勤帯看護師に申し送る際、加温・加湿器の電源が入っていないことを指摘され、発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49E81BD8491F9C94
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時からCTに行く予定であった。患者は脳室ドレーンが2本挿入されており、脳室ドレーンパックの交換を9：55分...
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