事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
130件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028467546FC6A00A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DC8F2028D76B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FCFC1E98AA4C17
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時はCMV（従量式）であったが、23：00頃にGAIA上はPCーBIPAPアシストに変更の指示が出ている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83927A1FA6702E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性の痙攣発作により、緊急コールがあった。病室に訪室し、セントラルモニターが必要と判断し、物品を準備し、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F254C2B0A00ADDC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。ＳｐＯ２モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC1F958541B783F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされてなかった。ボンベが単体で置かれていた。脱気をし、収納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1037745716F44CD1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左UKAの術後18日目の患者。CPMを使用していた。 4月16日の9時頃に患者にCPMを装着した。その際にタイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15546A686C49F73C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時５７分 当事者が、ＥＣＧ検査のため心電図モニターを外し、一時退床。送信機の電源オフし、検査室へ。看護師１が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182E9593985A5D52
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
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