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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06820AC0DEF9A6A3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてNPPV装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう1名の看護師の2人で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C18A2D039E05388
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深部温計のコードを誤って破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A9CFC6E63748C9E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。医師診察にてNPPV装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう1名の看護師の2人で呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB0E4E95D0A8CE0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で間質性肺炎にて受診された患者が2番ベッドの位置でストレッチャーでSp02モニターを装着していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H486D977A9C67D0FF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続の緩み
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7DFC2B5BA11A7C9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来処置室にて手指のナートを研修医が実施していた。 ナート終了していたため、ナートセットの片づけ、本数の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB8DD3868AFB628A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターを患者の下腿の間にのせて病棟に案内する準備をしていたが、待っている間に患者の足がモニターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED4775DE74A8562
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工鼻の未使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7A50957091ADE61
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来処置室にて手指のナートを研修医が実施していた。 ナート終了していたため、ナートセットの片づけ、本数の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF391FEB88CFD18F3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発熱ある患者に、nppvを装着