事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
348件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FDF1D48461C8E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84C7498486AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028467546FC6A00A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DC8F2028D76B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DE0FF35F4AD6D8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置室の酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C15A3F5A546354
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：４２ 透析前点検を行っている（発見者）臨床工学技士よりＯＦＦ−ＨＤＦの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1A7BAFB404A73
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
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