事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F90C79E031AB649
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤ルート側管よりヘパリンとミダゾラムが同一ルートにて流れているのを発見する。薬剤師に報告しルート交換の上、ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203BEBA46EC801CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CF説明のために中央処置室へ来訪された。 検査前よりバイアスピリン、クロピドグレルの休薬が必要であった。 医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A2942979195DD1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド1mg錠が7／29‐不足で依頼中と処方箋に掲示あり。スタッフ伝言板で7／29処方依頼中。30日夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E4D6D869862A91
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホルモン注射2回目の方。カルテ確認し2回目と思っていたにもかかわらず、薬剤師にコンタクト取る前に注射実施し、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB6C1F38D96DDF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2棟CT室で放射線技師よりガドビスト6mlを準備するよう指示があったが、5mlと聞き間違えをしていた。ガドビス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F02ED9D085B0704
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当科と当院循環器内科に外来で定期通院中の患者。前回予約日が他院入院中で受診できず、当科処方分はいったん他院で処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C8ECFFDC408EC1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来、誤ってシリンジを破棄してしまわないように麻薬を吸い上げたシリンジには”麻薬破棄禁止”表示のラベルを張るこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327319B652E25F8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ml、20ml／h投与指示あり昨日の10時‐本日10時までで投与中。00：00確認時は予定投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353F4F0666D48A46
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時にアズキシ含嗽薬を渡すように患者スケジュールに記載されていた。 朝食の食事介助者が多く、また、他患者の食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
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