事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043354C98AC56AA6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬として４／１２調剤の一包化（計６種）と６／１調剤の一包化（計５種）を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959EAE6DCD46C6F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中。夕食後、朝のタケキャブ、シルニジピン、アロプリノールを自身で間違って内服しているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B16F5A01D2BD2C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／７夕からクエン酸第一鉄が処方開始となっており、同日輸血もされていた。「先生にもらった鉄剤飲まなくていいの？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1382FD0C0B2CA2F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／15 16：10頃リーダー看護師Aはカルテ画面の患者氏名を確認せず鑑別依頼書を印刷し、部屋担当看護師Bへ鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEAE15F4D13E718
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手関節付近にサーフロー挿入中。トイレ歩行の際左手で点滴棒を把持していた。6時にラウンドの際に前腕部がぽってり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AAAB0A1E28F93B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬時間・日付間違い ＢＯＸ管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEA9844A0A65710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、カルテに「明日内視鏡のため朝の内服オルメサルタン以外早めに内服」と記載があったため先輩看護師に相談し、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A5C0B2E4AF6CCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／20朝より持参薬再開となっている。 ユーエフテイＥ配合顆粒T100は抗がん剤であり、患者自身で開封してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376E680C9FB0F4D0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて手術を施行。認知機能低下あり、内服は看護師管理で与薬をしていた。８／２７１２時頃内服カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498E22397789194F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が自身の判断でヘパリン入りの点滴を全開に早めてしまった。夕方Ns訪室時にはほぼ点滴がなくなっていていた（2...
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