事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B831DB050C2D35D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師と看護師でＩＶＰＣＡの薬剤の吸薬ダブルチェックを行った。ルームへ運び、術中指示書の日にちが違うことに他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587A41B520DDB62D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１３に腹部大動脈瘤破裂に対しＥＶＡＲ、右内腸骨動脈塞栓術を施行し全身管理を行っていた患者。患者は術後から人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87144C98FDADC969
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸管理しており、吸入薬投与目的に溶解液のアレベールを使用したが、人工呼吸器にアレベールが目詰まりし禁忌と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABF64D1C2F4E56DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示のベムソムラを使用したところ、クラリスロマイシンと禁忌と表示された。禁忌薬剤を投与してしまったことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB78D227462CD393B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者入室時、患者認証画面から病棟看護師と術中抗生剤があることを確認した。投与時に患者認証画面を読み上げて器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC81F42D5219063E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スピロノラクトン１錠、フロセミド４０ｍｇ１錠、フォシーガ１０ｍｇ１錠、ビソプロロール０．６２５ｍｇ１錠 １回朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDBD723AE4473E0A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日患者は外来治療室に抗がん剤治療のため来室していた。 １２時治療開始し、１３時輸液ポンプのアラームが鳴り当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD11F474AD99FD58C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミクタールを１８ｍｇ／日（９ｍｇ＊２回）から２０ｍｇ／日（１０ｍｇ＊２回）に増量したが、誤って１回１４ｍｇ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF60FD6DC9D5E389
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬のフェロン注をミキシングするため箱から出したところ、フェロン注は入っておらず溶解液のみ入っていることに気...
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