事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E210452D9706B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。７／２０夕よりノイトロピン錠の中止処方が出ていたが、７／１９夕からの中止処方であると認識しノイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FF287352049096
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体位交換のため患者の元を訪れた際、先輩看護師からソルデム３A500mlとソルデム３A1000mlが同時投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169FED7E41BFFAEE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、肺癌に対して入院翌日より化学療法（シスプラチン＋ビノレルビン）が予定されていた。入院時に身長・体重が測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AC117337061942
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上気道炎の患者に対し上記薬剤を処方しようとしたが、 薬剤部より処方量が体重に比しすくないのではとの連絡を 受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24016E8AD7D6FC95
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／３に寝前のインスリン グラルギンＢＳミリオンペンを４単位投与の指示が開始となる。認証時に投与単位と患者名は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D46B7639C98BEE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アトロピンをシリンジに吸おうとしていた。針をアンプル内に入れ、押し子を引こうとしたところ手をすべらせてアンプル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344DEE00DBD36060
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／6薬剤師は定時処方の調剤の監査においてフォシーガ錠10mgを7錠フォシーガ錠10mgを6錠と5mgを1錠誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H375C02E3E0AF1E8C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリンを投与していたが、シリンジとルートがうまく接続されておらず薬剤が漏れており、１時間程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E8F26F38311B5F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃、22時の点滴の混注作業を行っていた。その際、ビーフリード1000ｍｌではなくソルデム3A500ｍｌに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B37459CD20DDE25
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠３２週６日の妊婦が、子宮口開大のため９：３５に搬送入院となった。ＧＢＳ未検査であるため、医師Ａは１１：５２...
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