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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FE9092E659666E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083AB4645C9560F3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時からフェンタニル注0.5mg10ml3A 0.5ml/Hで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09592AC9BFB25C2B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B87F5D11C4DE28F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日再開であったブイフェンドの投与忘れ。夕方開始薬を届ける際に、開始薬に薬袋があるのを発見した。その後、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F69833EA861A46E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の昼食後薬(ドプスOD錠、マドパー配合錠、モサプリドクエン酸塩水和物)が、本日内服の準備をしたところ内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9B75A595C79539
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をカレンダーにセットして服用後の空袋を確認している患者。臨時で開始となった塩化ナトリウムとプレドニゾロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117049C5FBD4FEC3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C9B9057E66B4C0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルC手渡しの患者の朝食後内服薬の渡し忘れ。翌日日勤の看護師が残薬数が合わないことに気づき発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16324B75570A2B0B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後から開始のマグミットを患者に昼食後より開始であると説明し、昼食後から内服させた。