事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20351AB0825B678D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２検で体重測定をしており、５２ｋｇ以上でフロセミド投与の指示がある患者の、朝夕とそれぞれ体重が５２ｋｇ超え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEC8D742A09C1E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「朝の血圧で140以下ならアムロジピン1錠のみ」の指示があり、血圧が133／99ｍｍHgだった。朝食後のアムロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35BCF83E3E6A5765
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段情報収集の際、頓服の使用回数と時間を確認し、フリーシートに書き、業務を開始していたが、勤務切り替え時間に繁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D68BC06A6C831BB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来静脈内注射で実施するカンレノ酸カリウム100mg注 射用、大塚生食注 20mLを誤って補液に混注してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42FC52921F3CAC9F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い プレガバリンOD錠⇒トラマール
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5463905D8E516968
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師に午前中の受け持ち患者の報告をした際に当該患者の内服が追加になったため昼分の内服を12時過ぎに手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560D29A93BB54F98
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴実施時、投与速度の確認を怠ってしまい投与速度が早く滴下してしまった。外来から入院後に病棟にて発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5858261BD6BDB49C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９/６からS状結腸憩室炎にて絶食中の入院患者様。9/6に指示受けを看護師Bと行い、臨時処方が新しく出ていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71AE0B2F22C891FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27の22時‐6／28の10時までで投与の指示があったビーフリード輸液1000mLが、8時の時点で残量が0...
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