事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0424425C6C68D6EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFE4A2AA117DC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、6/14にMFを施行し術後2日目の患者。ビーフリード輸液500mlを60ml/Hで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC44320536A196
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060A426B0203C437
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FE9092E659666E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083AB4645C9560F3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時からフェンタニル注0.5mg10ml3A 0.5ml/Hで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085E6A39B1A71E57
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセト500mlを24時間かけて投与している患者。 17時頃の挨拶の訪室ではグロベニンが繋がっており残は4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FD8D77C73DA5EE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食薬配薬時に、朝分の内服薬が内服カートに残っていることを発見した。朝食時薬と昼食時薬で同一薬剤はウルソ錠のみ...