事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624B4F99ED9062E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG後ソルアセトFを3本投与予定だったが、夜勤者が2本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D22389D8B110C70
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の脊椎手術中。鎮痛用にフェンタニル5AP+生食40mlをDIB(1ml/h)で準備するように主治医から指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117049C5FBD4FEC3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E210452D9706B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。7/20夕よりノイトロピン錠の中止処方が出ていたが、7/19夕からの中止処方であると認識しノイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1277A517B3C771A3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
第12胸椎圧迫骨折で入院している患者。5月5日に本人より「痔の薬を塗って欲しい。」と希望あり。看護指示上で適宜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A851531860E950
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃医師よりハンプを開始する様指示を受けたため、他Nsと確認しハンプを開始。 しかし、その後15時頃に別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DEDE7B049174ED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/30から、胃管抜去して15時頃に大建中湯再開の指示あり。大建中湯再開の指示受けはされており、処方箋にも再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194970231C2A3093
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェクでプレドニンの過剰投与を防止した事例。 視神経炎に対するステロイドパルス療法で入院中の患者。...