事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02656B5B2E3D84FC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルはC(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。7/2準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071F1B60F82EDE15
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをNRFitシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EC445431B7E103
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日、フォルテオを持って帰る際に保冷剤の使用ができていなかった。退院時の準備物に保冷バックは準備してあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1C315478B439C5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者の昼分の内服を終え、配薬ケースを戻す際、誤って隣のベッドの患者のところへ戻し、札も昼から夕へ1人で回し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B87F5D11C4DE28F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日再開であったブイフェンドの投与忘れ。夕方開始薬を届ける際に、開始薬に薬袋があるのを発見した。その後、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F123C36A987D2AB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルC管理の患者であり、患者は与薬ケースから取り出し内服を行っていた。8/4 17時頃日勤帯の看護師が8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9B75A595C79539
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をカレンダーにセットして服用後の空袋を確認している患者。臨時で開始となった塩化ナトリウムとプレドニゾロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1015467E465D2577
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折で入院。入院時より肺炎あり。外科医師の指示で、メプチン0.3ml、ビソルボン2ml、生食6.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E210452D9706B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。7/20夕よりノイトロピン錠の中止処方が出ていたが、7/19夕からの中止処方であると認識しノイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1277A517B3C771A3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
第12胸椎圧迫骨折で入院している患者。5月5日に本人より「痔の薬を塗って欲しい。」と希望あり。看護指示上で適宜...