事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02656B5B2E3D84FC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルはC(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。7/2準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959EAE6DCD46C6F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中。夕食後、朝のタケキャブ、シルニジピン、アロプリノールを自身で間違って内服しているのを発見。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B16F5A01D2BD2C6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/7夕からクエン酸第一鉄が処方開始となっており、同日輸血もされていた。「先生にもらった鉄剤飲まなくていいの?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D52951D2509A5B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝門部胆管癌で化学療法中(GC19サイクルday1)の患者。13:40よりシスプラチン10mg+生理食塩水50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F123C36A987D2AB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルC管理の患者であり、患者は与薬ケースから取り出し内服を行っていた。8/4 17時頃日勤帯の看護師が8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122C37D8976CED45
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14日22時 睡眠導入剤の希望あり、ゾルピデム5mg1錠を持参。今は飲まないので、テーブルに置いて欲しいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13187567373A4F0D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院患者の残薬が配薬車に残っていた。別のスタッフが退院時に渡す書類、中止薬等そろえてくれていたので、配薬車まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16324B75570A2B0B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後から開始のマグミットを患者に昼食後より開始であると説明し、昼食後から内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B25EA80B4E8BF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/10入院時に昼ジスロマック250mg1回4錠処方されている。 7/11緊急で退院となり、新たに処方された抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242BA101AFBD6F34
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/1に電解質異常で緊急入院した患者。配薬管理をCで行っており、看護師は服用ごとに患者に処方薬を手渡し、内服の...