事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F105C8FAD09B02
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏抜歯、顎骨腫瘍摘出術で全身麻酔手術受けた患者。知覚鈍麻に対して6／8‐プレドニゾロンが処方されていた。処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B2625302121B7D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時に１回／週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0624B4F99ED9062E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ後ソルアセトＦを３本投与予定だったが、夜勤者が２本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071F1B60F82EDE15
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをＮＲＦｉｔシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FE9092E659666E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B005E816C2C680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FD8D77C73DA5EE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食薬配薬時に、朝分の内服薬が内服カートに残っていることを発見した。朝食時薬と昼食時薬で同一薬剤はウルソ錠のみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B531A929C7B9825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／17 10時の点滴を実施しようとした際に、注射ラベルに流量の記載がないことを発見した。取り揃え者・混注者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87F5D11C4DE28F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日再開であったブイフェンドの投与忘れ。夕方開始薬を届ける際に、開始薬に薬袋があるのを発見した。その後、リーダ...
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