事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0424425C6C68D6EC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0624B4F99ED9062E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ後ソルアセトＦを３本投与予定だったが、夜勤者が２本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF3C62B62BFC556
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紹介予約の方。紹介状を元に看護師Aが問診を下書きし保存。その際に紹介元医師の直筆の処方歴を参考にしたと思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133A100BA4C2AA9D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の内服薬を夕食1時間前に内服薬の袋とオーダー を照らし合わせて確認した際は、内服薬の中止指示が入力されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D494BF77E73E19
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：００ 朝の内服薬（血圧降下薬、抗ヒスタミン薬、造血剤）を配薬し、内服。１０：００ 胃カメラの検査に呼ばれる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169FED7E41BFFAEE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、肺癌に対して入院翌日より化学療法（シスプラチン＋ビノレルビン）が予定されていた。入院時に身長・体重が測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9501C9AD838EDE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：05屯用のリオレサール5mg1錠内服する。リオレサールはダブルチェックし内服したが、指示簿指示に記載が見当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20351AB0825B678D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２検で体重測定をしており、５２ｋｇ以上でフロセミド投与の指示がある患者の、朝夕とそれぞれ体重が５２ｋｇ超え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1D83CE3F415AFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１３より追加処方されていたサムスカ７．５ｍｇ０．５錠の与薬を忘れた。発見者より、主治医に報告し、経過観察と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A41461FB0280509
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は深夜帯の受け持ちをしていた。患者の内服はＣ−(3)管理であり朝、セットされているＢＯＸから内服薬を取...
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