事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B2625302121B7D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に1回/週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624B4F99ED9062E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG後ソルアセトFを3本投与予定だったが、夜勤者が2本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B87F5D11C4DE28F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日再開であったブイフェンドの投与忘れ。夕方開始薬を届ける際に、開始薬に薬袋があるのを発見した。その後、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F69833EA861A46E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の昼食後薬(ドプスOD錠、マドパー配合錠、モサプリドクエン酸塩水和物)が、本日内服の準備をしたところ内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117049C5FBD4FEC3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1277A517B3C771A3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
第12胸椎圧迫骨折で入院している患者。5月5日に本人より「痔の薬を塗って欲しい。」と希望あり。看護指示上で適宜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221B987BCD3F7C2E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカ外来より、電池交換の予定となり入院説明のため、入退院支援センターに来られた。A医師から中止薬の有無...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H245CC855C0BC6A41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右尿管癌に対して化学療法中の患者。朝食前にグラルギンの投与があり、自己注射していた。朝食前の血糖が低値であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2992DA628AF4AEE2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロカインアレルギーの患者に対し、リドカインビスカスで咽頭麻酔を施行した。患者のバイタルサインの変化や気分不快...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BD42E4843C75344
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エレンタールを1日2本、6時と18時に内服開始し、夜勤帯より開始していた。 夜勤帯にて、患者に対し1本目のエレ...