事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E80340664EEB5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5% 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F105C8FAD09B02
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏抜歯、顎骨腫瘍摘出術で全身麻酔手術受けた患者。知覚鈍麻に対して6/8‐プレドニゾロンが処方されていた。処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020380A95B2E7F00
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10−18時の投与予定のソルアセトD 500mlを急速投与してしまい16時頃滴下が終了している所を発見。VS測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B2625302121B7D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に1回/週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043354C98AC56AA6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬として4/12調剤の一包化(計6種)と6/1調剤の一包化(計5種)を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFE4A2AA117DC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、6/14にMFを施行し術後2日目の患者。ビーフリード輸液500mlを60ml/Hで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC44320536A196
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...