事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1057CBF3FB836293
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腰椎多発骨折にて1日前に入院され、本日MRI予定であった。ミニトロテープ1回／日10時に貼り替え指示あり。M...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9563D73FBA25F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、脳梗塞の入院患者。胆嚢炎疑いで胆嚢穿刺となった。 患者呼び出しをし、電子カルテを確認すると前投薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27798BCDA3762A73
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影MRIのため造影剤と後押し用の生食50mlをセットした際、生食の押し子をセットし忘れ、後押しに6秒ロスして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB6C1F38D96DDF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2棟CT室で放射線技師よりガドビスト6mlを準備するよう指示があったが、5mlと聞き間違えをしていた。ガドビス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CCFD8348095D2E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離A型患者の造影CTを施行。 上肢に強い浮腫が有り、ルート確保困難であったため病棟にてエコー下で右前腕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E059BA58FA8F7D4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16 胃瘻造設の患者。当事者は日勤リーダーをしており、情報収集を行った。てんかん既往でイーケープラ内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H394A686D96AD1A9F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／24 8時50分頃、委託の注腸検査のため医師に問診を依頼。その時点ではまだ鎮痙剤の指示はなかった。看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78E54E91CED19CDE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTのため、病棟にて22Gルート確保された状態でCT室へ入室された。逆血確認、滴下良好のため造影剤投与開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F970E5BEE19D7EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌のために呼吸器内科通院中。４月２２日に予定の造影ＣＴ検査を施行したところ、呼吸困難、全身の発赤などの症状が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9783D42D7A0CC010
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTのためCT室で右肘窩に静脈ルート確保し、逆血確認後に造影剤投与開始した。刺入部触知し、痛みがないか確認...
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