事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071F1B60F82EDE15
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをＮＲＦｉｔシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D22389D8B110C70
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の脊椎手術中。鎮痛用にフェンタニル５ＡＰ＋生食４０ｍｌをＤＩＢ（１ｍｌ／ｈ）で準備するように主治医から指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEF2D7085A5F0DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／14 11：20頃、担当患者が退室したため薬剤カートと麻薬を薬局に返却に行き、次の患者の麻薬を受領した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B522A50B88F3D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に処方された麻薬を金庫から持ち出す際に確認したところ、処方箋ではレミフェンタニル１０Ｖとなっていたが、実際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D46B7639C98BEE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アトロピンをシリンジに吸おうとしていた。針をアンプル内に入れ、押し子を引こうとしたところ手をすべらせてアンプル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308B4FA75BBF16D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＳＩ予防のＣＥＺナトリウムがはじめ１ｇ投与されていた。麻酔科医交代し、３時間後の追加投与の際に患者体重が８０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37960FCE75D0A694
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了し退室を待つ間に麻薬の残量を確認した。麻薬処方箋にはフェンタニル残量0.5mlと記載があり、麻薬金庫に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F8875EA2A570B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／14 11：20頃、担当患者が退室したため薬剤カートと麻薬を薬局に返却に行き、次の患者の麻薬を受領した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492AC6E786B7ACB1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法の間違い ボリュームを入れられない場合は、できるだけ太い血管から
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B831DB050C2D35D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師と看護師でＩＶＰＣＡの薬剤の吸薬ダブルチェックを行った。ルームへ運び、術中指示書の日にちが違うことに他の...
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