事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063101BD41ADFB5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10‐10時でテルモ生食500ml+ビタメジンを投与していた。13:30、14:00で滴下チェック行った際は時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F105C8FAD09B02
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏抜歯、顎骨腫瘍摘出術で全身麻酔手術受けた患者。知覚鈍麻に対して6/8‐プレドニゾロンが処方されていた。処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020380A95B2E7F00
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10−18時の投与予定のソルアセトD 500mlを急速投与してしまい16時頃滴下が終了している所を発見。VS測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02656B5B2E3D84FC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルはC(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。7/2準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B2625302121B7D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に1回/週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0424425C6C68D6EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFE4A2AA117DC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、6/14にMFを施行し術後2日目の患者。ビーフリード輸液500mlを60ml/Hで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC44320536A196
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624B4F99ED9062E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG後ソルアセトFを3本投与予定だったが、夜勤者が2本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...