事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C15A3F5A546354
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：４２ 透析前点検を行っている（発見者）臨床工学技士よりＯＦＦ−ＨＤＦの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13EAE5FA17B7F41D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中（終了１時間半前頃）に血圧が低下してきた為、除水速度の設定を下げた。除水速度設定を変更した後に押さなくて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39602CEF35485D89
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に使用するエホチールを準備時に期限切れである事を発見した。期限が切れていない薬剤に変更し、薬剤の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E6ED7147D59812C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始をしようと患者さんの穿刺後に透析器械の回路チェックが出来てないと表示された。確認すると返血用の回路が定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D40DCF53E07ED0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析液の規格間違い ７月分のインシデントはすでに集計をかけていますので、報告があった日付で発見事例とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CEBA052B179106
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日透析準備のためD‐FAS回路組み立てを前日に行う。当日ガスパージをする際にダイアライザーと回路の接続が緩い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EF1912ADA90AFB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路凝血
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H643CC941F24FF3C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師2名でダブルチェックを行い、照合、配薬をおこなったが、薬剤の投与方法について、透析後にワンショットである...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9883ECA0FA8111
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、別のCEにより器機類の開始時チェックをされたが、抗凝固薬の流量間違いには気付かなかった。また、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B5DCD2FB33CDAE6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与するレボカルニチンの品名が変わっていたが部門システム（ＦＮ）ではエルカルチンであったが配布され...
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