事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0428B8084A72729C
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4／12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF3B558B6862FD0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室に勤務中。 外来鎮静胃カメラの患者を検査台へ案内し、検査の準備をしていると施行医より輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEECC6045E4C368
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室3勤務中。 鎮静胃カメラ患者の検査介助時、電子カルテ上で鎮静剤の患者認証を行っていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E171336D5E97E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査で、造影剤をインジェクターで注入時、センサーで漏れ検知される。右上肢の造影剤注入部位を観察し、約3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2992DA628AF4AEE2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロカインアレルギーの患者に対し、リドカインビスカスで咽頭麻酔を施行した。患者のバイタルサインの変化や気分不快...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3C0D77AB641A76
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室3勤務中。 外来鎮静胃カメラの患者を検査台へ案内し、検査の準備をしていると施行医より輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554A409C2734EFB9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者入室時に病棟看護師より重症筋無力症の既往がある旨申し送りがあった。程度や状態の確認、注意しなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D8901D40173EC1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神遅延、脳性麻痺、てんかんのある患者で誤嚥性肺炎の為胃瘻造設されていた患者であった。 胃瘻交換の介助につくた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66FBB261C5F0D4E2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜遅延報告：11月4日12:50発生＞鎮静剤使用し上部消化管内視鏡を施行。 ドルミカム2，5mgを静脈注射し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66FE94B01FEE41A6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡処置中、十二指腸下行部深部に輪状潰瘍を確認。蠕動運動亢進し観察不良となる。安全性の高い鎮痙薬としてミンク...
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