事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1A7BAFB404A73
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2750110BDAC6E688
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーの位置が前後逆に設置されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C00A6412DB46E1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SATモニターを前日の日勤帯まで手指に装着していたが 、夜勤帯で足指（右足第2指）へ付け替えた。翌朝のオムツ交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C40E72345587C7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時の訪室時、24時間投与の200mlの点滴が手落としになっているのを発見する。時間8ml／ｈであったが、訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5D1E2F01121FCD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SPO2低下で赤トリで入室して来た患者。処置室にて経鼻で2Lの酸素投与開始となった。肺の状態精査目的でストレッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E6ED7147D59812C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始をしようと患者さんの穿刺後に透析器械の回路チェックが出来てないと表示された。確認すると返血用の回路が定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486D977A9C67D0FF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続の緩み
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48AE893A3917DDA2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者。本日14時にIC後、退院となった。着替えは自己にて行っていた。退院時、本人と家族へ退院指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF8326D58E1ACF9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡開始に外回りの看護師一人であった。腹腔鏡下の手術が始まり、１０時３５分にカメラポートを挿入後、指示にて気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5924AADB2A6CFB56
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続部の緩み
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