事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090583001B34609C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始し、開口する際にエースクラップ開口器を使用するため医師に渡そうとした。渡す際に、開口器のストッパーが効...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D90B8BC17826CBD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F6A42EAC5F32CA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎水平埋伏智歯の抜歯の際、歯冠分割に使用したバーが破折した。抜歯窩内にバーの局在を認めなかったので、歯牙の遺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6BBB9A8DD59A66
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌Stage4、多発肝転移で麻薬内服・貼付剤使用中の患者。緩和ケア病棟転棟待ちの状態であったが、呼吸状態悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB0E4E95D0A8CE0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来で間質性肺炎にて受診された患者が２番ベッドの位置でストレッチャーでＳｐ０２モニターを装着していた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A10CC0F8A030D08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、心臓血管外科）腹部大動静脈瘤破裂によるステントグラフト緊急手術の外回り看護師をしていた。心外医師が止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C03172E500E840A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事前に、使用器具を整え患者を誘導。問診後に、患者を水平位にして、患歯である左下7番にラバーダムを装着。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1BFD16EB6DFA18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部ＥＳＤのため検査ベッドと検査用マットを抑制帯で固定した。その際点滴支柱を取り付けるバーを巻き込んでいたが気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89CE8AAF0B7D4F2C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室にてストレッチャーからＭＲＩ用のストレッチャーへ移乗後ストレッチャーを離す際にチューブを引っ張りストレッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E0DE9E820D27F2E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吻合時、器械出しが時短勤務者であったため交代した。交代時にローゼル持針器に1号鈍針バイクリルCRがかまれた状態...
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