事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C05C6670D2B38A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／17に左被殻出血にて鎮静挿管理されている患者。 本日私は当該患者の受け持ち看護師のペア看護師であり、16：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBA6A7799F1CB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が右大腿静脈の採取をおこなった。器械出し看護師がいなかったため詳細は不明であるが、グラフト採取の際、絹糸を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EAE29E4FE8A50E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎部分切除術の器械出しを担当していた。手術に使用する縫合糸の準備をしながら医師にキット内のスキンマーカーを渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B70EDC518E29E99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、担当看護師が手術室へ患者を迎えに行った。手術室看護師と主治医がベッドで患者を移送しＩＣＵへ入室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB860F799642EE1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター使用中の患者。訪室時にモニターの赤・黄色のコードが反対になっていた。本人が外すことあり、その都度つけ直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CF2E0795AFA9B5A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、起き上がりセンサーの位置がずれていて背中の辺りに設置されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A9BCDA36285ABEB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イージーウォーターの接続が悪く、数分間酸素が流れていない状態が続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC54FE94D92B092E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの稼働状況を確認しに行ったところ、入口圧が0ｍｍHgで、圧フィルター部分まで血液で汚染されて測定できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC06A489A81F89073
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中、呼吸状態悪化にて急変した患者。訪室時ＳＰＯ２値８０％前半、一回換気量も４０〜５０まで低下して...
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