事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E523399235E2267
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術のため術前に器械を準備した。パワー類は前日の手術で使用したものを使用とのことで、他のスタッフが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2115F37CC6836B0E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後に麻酔器の電源が入っていないことに気がついた。患者は硬膜外カテーテル挿入中であり、麻酔導入前であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49E7A100E8EEB50A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻交換の準備をしている時に、交換の物品が届いてない事に気づいた。業者に確認したが、伝票を預かりその後発注する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572F6ACAC5000B5E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時半入室の人工骨頭の手術に当直として出勤してすぐに入った。器械の展開は日勤帯看護師がしていた。手術が終わっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8015516194CF2C4D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＫＰの器械出しだったため、午前中にＢＫＰキットが補充されていることを確認した。術前に業者より本日使用予定のサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA27FB6CBA9244DD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎基本の中の吸引管２のマンドリンが短いとサプライから報告を受け、２ｃｍほど破損していることがわかり、同時に破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7209EA1CEB7FD5C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は９時入室予定の内視鏡下椎弓形成術の外回り看護師予定であった。手術当日の８時頃に器械出し看護師（他当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB41C9A05DEE594DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前の麻酔器の点検不足があり、エンドタイダルのチューブの接続を忘れ、患者に挿管した後に気づきエンドタイダルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF9A987BDBE9D563
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械カウントをする際にOPE室勤務1年目同士での器械カウントを実施し、器械の名称が不明確な状態での点検を行なっ...
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