事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5B00484C37DBDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足浴時フットポンプを外した。終了後、患者に装着はしたが電源を入れ忘れた。その後3勤務分電源が入っていないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDAF0A30D8C9992
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シャワー浴後、心電図モニターを装着していたが電源が入っておらず15時〜23時前までモニター監視が行えていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46FD8B26090C0892
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時頃、夜勤帯看護師に申し送る際、加温・加湿器の電源が入っていないことを指摘され、発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50C68C516E7F4796
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始のME機器チェック時に、V60の加温加湿がコンセントの接続が甘く動作していないことを発見する。何時間に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0526D70504464A3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯看護師が22時に心電図モニターをリコールしているとリハビリ出棟時以降電波切れになっていたことが発覚した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACEA0CDFBA6BA84A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トリロジーの電源コードが接続されていない状態で使用されていたのを他看護師にて発見される。使用開始されてから約6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8A19C011DA66E10
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHFの加湿器の電源入れ忘れをダブルチェックによって防げた0レべル事例。 気管切開を行い、人工呼吸器管理中の患...