事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F254C2B0A00ADDC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。ＳｐＯ２モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1126BBD51D1684
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに患者の名前がないことを発見する。確認するとカルテの連携はされていたが、セントラルモニターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CC390BD8A2F9D0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
再発局所乳癌に対して全身麻酔にて左乳房部分切除術を行った患者。日勤帯に帰室。準夜帯看護師が左のフットポンプに送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B7BC235E2359FB4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日まで使用していた心電図モニターの連携を接続したまま他患者へ接続をしたため、モニター内の情報が他患者の電子カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B9B3136FD4E3C30
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：００セントラルモニターを確認するとモニターがついているはずの患者の名前がなく、セントラルモニターに入床さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H704E47584F29833B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの一時退床の解除忘れ。清潔ケア実施時、ナースステーションで『入床待ち』を選択し一時退床を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7559E871312BA857
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Ｌ／ｍｉｎ投与下でリハビリテーションに出棟する患者の酸素ボンベが閉じたまま出棟したと送りを受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H921C0F329FBDAB1F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈還流異常の術後にICU入室していた女児が転入してくることになっていた。転入前日に個室へ転入準備がおこなわ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACD6668E23A94AC6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／１４準夜帯で左脳梗塞により緊急入院した患者。入院時より心電図モニター装着の指示があったが、装着されておらず...
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