事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B83927A1FA6702E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性の痙攣発作により、緊急コールがあった。病室に訪室し、セントラルモニターが必要と判断し、物品を準備し、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274815B42786A4FC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師、看護師、臨床工学技士2名で患者病室にて在宅で使用していた人工呼吸器(ASTRAL)から院内の人工呼吸器(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3078CD10CD8A73C5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/9より症候性てんかんにて挿管鎮静管理中の患者。人工呼吸器設定のFio2は40%で呼吸管理をしていた。 私は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9AB85436B7DEBC7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌にて化学療法を受けている60歳代男性患者。6月2〇日8時過ぎ、本日化学療法のため事前に心電図モニターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEF731D6C72CE87E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:00頃医師にて呼吸器設定PIP15→13,PS8→5に変更した。その後指示簿にはPIP変更の指示のみ出さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAC8A578D820A264
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60装着中。STモードにて作動していた。V60点検時期であり、15:45に現在使用していた呼吸器から代替器に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF13E43623FF7AC32
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時50分に呼吸器指示と設定を確認するとSVが医師指示と設定が異なっていることを発見する。アクシスの記録上で...