事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F42339E53D4BF98
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝蓋骨骨折の手術時、患者に４．０×50mmスクリューを2本使用した。手術終了後、器械、インプラントの洗浄をかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE273BB75D3C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時４０分頃、ｎａｓａｌ ｈｉｇｈ ｆｌｏｗの呼吸器回路交換実施する。１４時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4876EB2B08BB0291
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、ショート鉗子セットのゴムキャップを紛失していると洗浄室の委託業者から報告を受ける。 閉創前カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6206EC6C1934BDAD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａは日勤、長日勤と患者を担当していた。患者は人工呼吸器管理中であり、鎮静管理にてＲＡＳＳ： −３〜−１で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F37989E2D21F0DB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹臥位に体位変換する際に体位変換時チェックリストを用いて確認をおこなった。右上肢の静脈ラインはロックをおこない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77FA5EA74D6E1224
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡カメラの防水キャップを未装着の状態で洗浄室に置いた。また、洗浄依頼伝票の記載をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812E6B02E40365B5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヌーナン症候群で呼吸障害と心疾患があり呼吸器管理している患児であった。造影ＣＴのがあったためブレンダーを用し酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8972FEBF501E1F27
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Bのインスリン針が患者Aのインスリン針の薬袋に混在していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H930B7468F6054871
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はロボット支援下直腸切断術で器械出し看護師をしていた。当事者は他当事者１より、１６：４８に器械出しを交代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9756F698CF435C10
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無線モニターを装着している当患者に対し、リハビリの際に無線機から外しコードは胸ポケットに入れ、無線機自体は車椅...
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