事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1C315478B439C5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当患者の昼分の内服を終え、配薬ケースを戻す際、誤って隣のベッドの患者のところへ戻し、札も昼から夕へ１人で回し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E171336D5E97E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査で、造影剤をインジェクターで注入時、センサーで漏れ検知される。右上肢の造影剤注入部位を観察し、約3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEAE15F4D13E718
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手関節付近にサーフロー挿入中。トイレ歩行の際左手で点滴棒を把持していた。6時にラウンドの際に前腕部がぽってり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H221B987BCD3F7C2E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカ外来より、電池交換の予定となり入院説明のため、入退院支援センターに来られた。A医師から中止薬の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7934605737785
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新型コロナウイルス感染症にてラゲブリオを１日２回、５日間内服目的で入院中の患者。配膳時に、床にラゲブリオが落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B49DF8A5418CA3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までに転棟した2名分の患者の点滴が、注射カート に用意され払い出しされた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A41461FB0280509
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は深夜帯の受け持ちをしていた。患者の内服はＣ−(3)管理であり朝、セットされているＢＯＸから内服薬を取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C14DDA2E2D1905
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で該当患者の受け持ちをした際に、患者スケジュールで「ノルスパンテープの貼付確認」の看護指示が入っていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37960FCE75D0A694
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了し退室を待つ間に麻薬の残量を確認した。麻薬処方箋にはフェンタニル残量0.5mlと記載があり、麻薬金庫に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BC793C2EFFC346
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の積算量と残量に違いがあった。（6/13発生）
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