事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F90C79E031AB649
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤ルート側管よりヘパリンとミダゾラムが同一ルートにて流れているのを発見する。薬剤師に報告しルート交換の上、ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B7A6E98D6E1D22
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は左鼠径ヘルニア手術目的で昨日入院した。外来でプラビックスとジャディアンスを服用していたため術前に休薬が必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41FA5F62E0C9C6CA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リン酸Ｎａが混注されいているエルネオパの側管から硫酸Ｍｇを同時投与した。薬剤部に確認し、ルート内に結晶がなく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5188D379B0B88389
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗血栓薬内服中のため術前休薬指示あり。 イグザレルトを本日分は休薬しているかを確認すると上記発言あり。 患者自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554A409C2734EFB9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者入室時に病棟看護師より重症筋無力症の既往がある旨申し送りがあった。程度や状態の確認、注意しなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587A41B520DDB62D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１３に腹部大動脈瘤破裂に対しＥＶＡＲ、右内腸骨動脈塞栓術を施行し全身管理を行っていた患者。患者は術後から人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DCD5D00FB5F7968
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：１７ ホスカビル前負荷のリン酸Ｎａ補正液０．５ｍｍｏｌ／ｍｌ＋生理食塩液２５０ｍｌを投与前生食フラッシュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CCCE92A88968236
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より化学療法を開始した患者。８時〜ＹＤソリタを本体とし、１１時３０分より（予定より３０分遅れ）オンコビンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABF64D1C2F4E56DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示のベムソムラを使用したところ、クラリスロマイシンと禁忌と表示された。禁忌薬剤を投与してしまったことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB499BA2EE71DDA37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配合禁忌の薬剤を気づかず投与したのを発見した。後日、配合禁忌ではないルートから投与していたが、指示の変更がされ...
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