事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D1DF8934B08B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルＤの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFE4A2AA117DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、６／１４にＭＦを施行し術後２日目の患者。ビーフリード輸液５００ｍｌを６０ｍｌ／Ｈで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117049C5FBD4FEC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242BA101AFBD6F34
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１に電解質異常で緊急入院した患者。配薬管理をＣで行っており、看護師は服用ごとに患者に処方薬を手渡し、内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308B4FA75BBF16D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＳＩ予防のＣＥＺナトリウムがはじめ１ｇ投与されていた。麻酔科医交代し、３時間後の追加投与の際に患者体重が８０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44BDBD71388C988E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：００ 配薬のカラーボックスに夕〜明日の昼分までの薬をセットする。１８：００ 準夜帯勤務者に、夕分の薬が足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C1B86500FFEF60
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は準夜帯の受け持ち看護師であったが、レベルＣ−３の患者の夕食前、夕食後の内服薬を配薬し忘れた。翌日日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69D1DC4A25CD3B03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クエンメットを７時、１６時、２１時に内服している患者の配薬忘れ。レベルＤにて管理している。クエンメットを３ｇ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72C07CB0191470F1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で内服管理していた患者の朝食後薬を、１錠配薬し忘れてしまった。翌日深夜帯の受け持ち看護師が発見し、配...
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