事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F123C36A987D2AB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣ管理の患者であり、患者は与薬ケースから取り出し内服を行っていた。８／４ １７時頃日勤帯の看護師が８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245CC855C0BC6A41
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右尿管癌に対して化学療法中の患者。朝食前にグラルギンの投与があり、自己注射していた。朝食前の血糖が低値であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C87ACEE06CCBB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣ−２で管理中の患者。夕食後薬の確認に伺うと、翌日朝分の内服薬を誤って内服している。内科Ｂユニット当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3805B78F7113D3C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両股関節股関節周囲筋解離術後の患者。内服を家族管理でＢ−１管理としていた。空袋確認すると定期内服していたカロナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385703F929087D02
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・コーテフ ０．２５ バイアルを９時に投与する指示があったが誤って１バイアル投与してしまった。準夜勤の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471B42B0680C2CDD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＣ−１の患者。４／６夕分の内服薬であるレミッチを誤って１／２錠内服の物を１錠分内服させてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61D92781CA22BA4D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＢ１の患者。６／２２準夜帯の夕食前。過去に内服間違いがみられたため、患者の取り出した内服薬が正しいこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729A6C6DC798AF52
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注１０ｍｇ５ｍｌ３Ａ投与指示０．５ｍｌ／Ｈで投与すべきところを、２２：５０〜翌０：２７の間５ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73F42ED755121AAB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラとアスピリンを内服していた患者。朝分の内服薬を２種類共こぼしてしまい翌日内服分から内服したと前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8813E44C77747E9D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病からの誤嚥性肺炎で入院の患者。昼の食事介助をリーダー看護師に依頼し食事後リーダー看護師がデバイス...
▲
page
top