事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0265F43FDA5DFA11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC44320536A196
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B005E816C2C680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17708DC12E8A6866
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月11日18時半ごろ、配薬のため訪室するとベッドサイドの棚の上に、昼分内服のトラマール250mgＯＤ錠1錠が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18005D6F1494F602
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明けに患者スケジュールチェックをしていると、前日の準夜帯の２２時に抗生剤投与指示が入っていることに気が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1D6D315790AC27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌で８／１に右胸腔鏡下肺切除術を行う予定の患者。 糖尿病で当院の内分泌・代謝科で治療を受け、血糖測定４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260F9A96F4487055
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
反復性うつ病の患者。朝薬として食前にツムラ麦門湯、食後にチラーヂン（５０）２錠を胃瘻より投与していた。７月１３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27713911461427C0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠高血圧症候群のため帝王切開術を施行した患者。術後、多量出血しＩＣＵに入室した。術後３日目に帰室し、医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A11858C9A7A3901
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双極性障害の患者。昼・夕にエビリファイＯＤ錠が処方されていたが、眠気強く、昼の内服は困難な状態であり、昼薬分を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1D83CE3F415AFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１３より追加処方されていたサムスカ７．５ｍｇ０．５錠の与薬を忘れた。発見者より、主治医に報告し、経過観察と...
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