事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7AF4EE85A196C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378B57E446560EDD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で入院中の患者。入院時より血圧高値であり、現在塩酸ジルチアゼム・ニトログリセリンを使用し降圧を実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D7BF489302D9A0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪心 嘔吐時 メトクロプラミド５ｍｇ１Ｔ内服の指示であったが、内服できない状態であったため、注射の指示と思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492AC6E786B7ACB1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法の間違い ボリュームを入れられない場合は、できるだけ太い血管から
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C243AF3940B85D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋を訪室した際に、ピヴラッツが専用のフィルタールートからの投与ではなく、本ルートを切り替えて投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599760C02270E307
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で入院中の患者。入院時より血圧高値であり、現在塩酸ジルチアゼム・ニトログリセリンを使用し降圧を実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D5F04149C8B8075
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管から投与指示の内服のＫＣＬを、誤って経口で内服させた。患者は全量経口で摂取した。麻酔科医師に報告し、経過観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB4CEB3D80B33068
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC313087F0409DB4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌に対するTUR-Bt後にエピルビシンを投与した際、器具を外していなかったせいでクランプが出来ていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3DFE0A4EE28C8D0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液を本体止めを忘れた状態で投与してしまった。１２：００ベッドサイドで指示書と６Ｒ・コメントの確...
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