事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E80340664EEB5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5% 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3439C21A5220D8C1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回翌日、瘢痕子宮で帝王切開術予定であった妊婦は妊娠中から自宅でのインスリン自己注射が導入されていた。入院時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62048D7BE16D46CC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の薬を昼食後に内服してしまっていたとスタッフから報告を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C066E6C6567D4BA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は腹式帝王切開術の外回り看護師をしていた。患者入室後、麻酔科医師とともに脊椎麻酔の準備をしている際に、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA735D1C5A4E5E117
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんの患者。パージェタ+ハーセプチン+ドセタキセルでドセタキセル抜きの初回レジメンであった。取り揃え、混注が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC360E72518E277C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は慢性硬膜下血腫の外回り看護を担当していた。術前に担当医よりソセゴンとホリゾンの投与を指示され、当事者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC786C896E702C48B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラム2mgを点滴静注し、経食道心エコーを施行。生食10mlにてミダゾラムをフラッシュするところを、その横...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAC546C181154F33
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/25 10時のIVH交換時、側管からフロセミド1A注入。次にIVH交換時名前の確認した所、名前が違うと気が...