事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19528A2B270B6CD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00 夜勤看護師より22時までの残量が少ないと指摘あり。訪室すると22時まで投与予定の点滴が50ml程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B65A1BFEE5E89D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時からＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈで左前腕の末梢ルートより一時点滴で投与し、１５時頃患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305D2AB121EA84D9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６〜２４時の８時間投与（６３ｍｌ／ｈ）のソルアセトＦ５００ｍｌ輸液を、１６：４０から１８：３０までの間に２２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C357FDE3CAFCFB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３６ＣＶ挿入し１０：３０点滴開始した。認証をせず生理食塩水の滴下速度を２０ｍｌ／ｈに設定し開始した。夜勤看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376526978C83EF77
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時３０分頃点滴の速度調整を行う。１２時に交換のビーフリード輸液５００ｍｌが極少量残し落ちきっているのを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63233EFF9A6BF69D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00 夜勤看護師より22時までの残量が少ないと指摘あり。訪室すると22時まで投与予定の点滴が50ml程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63A62CD1CA935876
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプにて流量60ml／hで持続点滴をおこなっていた。11時に40ml／hへ流量変更であった。PNSペア看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682B7B4A43185129
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時半に物品補充のため訪室した際、翌朝８時まで６３ｍｌ／時の滴下で投与予定のエルネオパＮＦ２号輸液が全量落ちき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9883ECA0FA8111
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、別のCEにより器機類の開始時チェックをされたが、抗凝固薬の流量間違いには気付かなかった。また、担当...
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