事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02656B5B2E3D84FC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルはC(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。7/2準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE437AC2FE84270
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨頚部骨折に対し緊急手術後夜間病床に22:10入室した患者。帰室後6時間後投与指示のあるヘパリンCaと、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D494BF77E73E19
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 朝の内服薬(血圧降下薬、抗ヒスタミン薬、造血剤)を配薬し、内服。10:00 胃カメラの検査に呼ばれる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16324B75570A2B0B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後から開始のマグミットを患者に昼食後より開始であると説明し、昼食後から内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24CAFDB146299B1D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌の手術目的で入院した患者が、術後の5/6朝食後から内服開始のケフラールを5/3の昼に2錠内服していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AAAB0A1E28F93B5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬時間・日付間違い BOX管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41781B746881EE36
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベルB(2)の患者。6/29の9時頃訪室し薬袋を確認した際、日付を6/30と勘違いしており、6/30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48FF37AE88FDA98D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00頃 当事者1が処方カレンダーで朝食直前薬2剤を確認し、当事者2(受け持ち助産師)に渡し、内服を見守り介...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H570CE30A41B263EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠管理目的で入院し週3回の腟洗浄を行っていた。その後外陰部腟カンジダ症と診断され、加療のためオキナゾール膣錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61285FD2B1999B5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌術後に対して3/15よりCDDP+VNB療法3クール目を開始した患者。レジメンではday2から開始と記載さ...