事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060A426B0203C437
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB6C1F38D96DDF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2棟CT室で放射線技師よりガドビスト6mlを準備するよう指示があったが、5mlと聞き間違えをしていた。ガドビス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H375C02E3E0AF1E8C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリンを投与していたが、シリンジとルートがうまく接続されておらず薬剤が漏れており、１時間程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B6F1D0741C9EF9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、せん妄症状があり興奮しており安全のため末梢静脈留置カテーテルを抜去していた。そのため眠前の抗生剤を点滴で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6FC9252FF58F6F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセトアミノフェンの配薬間違い。次勤務者が与薬前に発見。肺癌に対して胸腔鏡下で腫瘍摘出術後の患者。１週間分の配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC6FB79F42E460B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃えを行っている際に、セフォタックスの端数投与の患者がおりシリンジで引く作業があった。800mgの投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H709ECF274324D35C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服薬確認中、朝食後薬のエンレストがないことに気がついた。処方は4月13日まであったため、返納薬の引き出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H919F86D27ACEA5C4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃えを行っている際に、セフォタックスの端数投与の患者がおりシリンジで引く作業があった。800mgの投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7309E64D7149AC8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aに臨時注射のオーダーがあり薬剤師Bが払い出しを行った。その後、病棟看護師Cから問い合わせがあり、セファゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB87DC75C34E768E3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当患者の看護師管理の朝食後薬の準備を食事前に行った。 配膳と共に食後薬を配薬し、すべて配薬と配膳が終了してい...
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