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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FE9092E659666E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F87DBF64F4FA396
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による内服薬の重複処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F02ED9D085B0704
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科と当院循環器内科に外来で定期通院中の患者。前回予約日が他院入院中で受診できず、当科処方分はいったん他院で処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3576658CA9B462A2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミット3錠毎食後の患者に6錠毎食後で準備してあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373A1A831271075E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸筋膿瘍・椎間板炎で入院中の患者。 8/13夜勤帯で翌日朝分の内服を確認していると、酸化マグネシウムが1錠内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F15AD6EF45E948
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与後にAXSYS指示を確認するとブロムヘキシン吸入液の一日量が誤っているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40AD232414464A9D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day内服中の方の内服薬:カロナール分2のところを分3でつけていた。他看護師が確認し気付き、昼の分を除去した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4568F6ECF639C452
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃ランソプラゾールを届き次第胃管から投与するようリーダー看護師から指示を受けた。15時頃ランソプラゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H569A832ABC16E444
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘時のセンノシドを準備したが、指示が1錠の所2錠で準備していた。 ダブルチェックの際に気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CE4C990BC98EBA8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰内服準備の事例。看護師Aは昼食時、女性側の配薬担当だった。配薬前のダブルチェックしている際に、当該患者のア...