事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076F8987940CFCF8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B87DF1DE874D93
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3F652049E34774
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15 10時分の点滴を取り揃えしていた。 薬剤準備中に、本来はツインパル500ml・ビタメジン1V・パント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H394A686D96AD1A9F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/24 8時50分頃、委託の注腸検査のため医師に問診を依頼。その時点ではまだ鎮痙剤の指示はなかった。看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H776EE84EA11AADC6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90BBF1D60A48422B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は混注者であり、混注する予定であった点滴のラベルをポケットチャートで読みこんだ。するとエリル注30mg2ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H966D17C6B52C8277
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/3より当病棟に入室されている患者。 私は当該患者の夜勤受け持ち看護師であり、18時前に当該患者の配薬BOX...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B012EC048BB37B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日PICC挿入となり、臨時注射で26日はエルネオパNF1号1000mlがオーダーとなった。臨時の点滴が26...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2908937938AAFCC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翼状片の手術目的で6月13日に入院された70歳代の男性患者。 手術前日、当該看護師は術前の指示受けを行ったが、...