事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194970231C2A3093
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェクでプレドニンの過剰投与を防止した事例。 視神経炎に対するステロイドパルス療法で入院中の患者。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158A6B368B4DEE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直後の沈降炭酸カルシウムが食前薬として配薬カートへセットされていた。また、翌朝の内服薬配薬時に昼夕食後の炭酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9F5BA3760251E6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者看護師経験年数不明。 レプリントンを時間で内服投与している患者。0時分の内服を投与しようと配薬カートを見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C8D0208CBEDB60
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
付属老健より肺炎で入院となった患者。点滴が開始となり、薬局から下りてきたが、ラベルと処方箋の日付が違っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF22E2A20AE7ACC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕・眠前の薬を出している時にロキソプロフェン・マーズレンが5／8‐夕食後から眠前に変更になっているが夕食後につ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415C60459AD133F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服処方を調剤時、メトホルミンだけ別包にすることになり、別々に再調剤した。そのときに、再調剤した薬包の日付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE0D6D38D435B4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頓用になっているカフコデが一包化で定期より処方されて準備されていた。新しい処方箋には訂正もなし。カフコデを抜く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B831DB050C2D35D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師と看護師でＩＶＰＣＡの薬剤の吸薬ダブルチェックを行った。ルームへ運び、術中指示書の日にちが違うことに他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H892B9009B3F6B2D7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後にレボフロキサシンを内服されており、酸化マグネシウムを昼食後・夕食後に内服されていたが、内服確認時に、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADEC0C2C3B7949C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェン、マーズレンが、本人の希望で朝と眠前に投与していたが、夕食後に準備されているのを発見し、ダブル...
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