事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H265A4B6E2573A431
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
BCGをおこなう患者が尿失禁でズボンまで濡れていたため、担当医に報告し尿道カテーテルを挿入することになった。導...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A45F2A27956867D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて治療し、退院調整中。薬剤は個人管理だった ○月12日に処方され薬剤を薬剤師のより受け取られたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39019D95672A5E0E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは夜勤帯で開腹胆嚢部分切除後の患者Bを担当していた。看護師Aは長日帯担当の看護師Cより21時にダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA23FA74027937C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーよりタケプロン点滴の中止を口頭指示にて受けたが、次の日までタケプロンを実施する指示だったという間違えで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994A09349770D124
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
週1回の内服薬は、総合にて管理を行っているが、配薬車の中に入っているのに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6A5BCB8B4B22AF4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aがロセフィンの初回テストで発疹出現し中止となり、新たにセフメタゾンの指示が翌日からでた。セフメタゾンは初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE789D6F2FF380E2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/18脳出血にて入院してきた患者。ドラール錠(向精神薬)が薬棚の箱に紛れていた。リーダーに伝え、数を数えた上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF82921EBA8D45533
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤とトレアキシンを投与前日の日勤帯で調剤する。翌日分の点滴として、点滴カートに載せられ、払出された。翌日の...